אנא השאר את פרטיך על מנת שנוכל לחזור אליך עם הצעות המחיר האטרקטיביות ביותר טופס בקשה להצעות ביטוח רכב 1. פרטים אישיים 2 3 4 * שם פרטי * שם משפחה * טלפון/נייד 050 052 054 057 02 03 04 08 09 072 077   טלפון נוסף 02 03 04 08 09 072 077 050 052 054 057 * דוא"ל  ? * אזור מגורים --בחר אזור מגורים-- אזור צפון --חיפה וחוף הכרמל --קריות --עכו- נהריה --גליל ועמקים --טבריה והסביבה --עמק יזרעאל --כרמיאל והסביבה --מושבים בצפון אזור השרון והסביבה --זכרון - בנימינה --חדרה וישובי עמק חפר --יישובי השומרון --נתניה והסביבה --קיסריה והסביבה --רמת השרון - הרצליה --רעננה - כפר סבא --הוד השרון והסביבה --מושבים בשרון אזור המרכז --תל אביב --בקעת אונו --חולון - בת ים --פתח תקוה והסביבה --ראשל"צ והסביבה --רמת גן - גבעתיים --מושבים במרכז ירושלים והסביבה --מודיעין והסביבה --מושבים באזור ירושלים אזור השפלה והסביבה --נס ציונה - רחובות --אשדוד - אשקלון --רמלה - לוד --גדרה והסביבה --מושבים בשפלה אזור דרום --באר שבע והסביבה --אילת והערבה --מושבים בדרום   עיר מגורים 1 2. פרטי ביטוח 3 4 * סוג ביטוח מקיף מקיף+צד ג'+חובה צד ג'+חובה צד ג' חובה * תאריך חידוש ביטוח 2012 2013 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 * כמה שנים יש לך ביטוח ללא ביטוח עד 3 שנים 3 שנים ומעלה * מס' תביעות ב3 שנים 0 1 2 3 ברשותי אישור מודפס על מספר התביעות    1 2 3. פרטי רכב 4 * סוג רכב פרטי מסחרי אופנוע   סוג דגם רגיל ספורט יוקרה ג'יפ * שנת ייצור 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 אחרת * יצרן --בחר ייצרן-- אחר   יצרן אחר * דגם   דגם אחר 1 2 3 4. נוהגים ברכב * רשאים לנהוג ברכב כל נהג נהג יחיד שני נהגים שלושה נהגים בני זוג * נהיגה גם בשבת * גיל הנהג הצעיר 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 הערות אנא המתן הטופס בתהליך שליחה קודם   הבא